Principali Aree di Sviluppo in Immunologia

Sono numerose le patologie infiammatorie immunomediate per le quali le opzioni di trattamento sono molto limitate o addirittura assenti. Il nostro impegno è quello di dare una risposta ai bisogni dei molti pazienti che convivono con queste condizioni debilitanti.    

Informazioni relative alle patologie infiammatorie immunomediate

Nell’uomo, la protezione contro le infezioni virali, batteriche fungine o parassitarie è garantita dal sistema immunitario, caratterizzato, dal punto di vista funzionale, da una componente innata e da una adattativa (detta anche acquisita). Pur essendo distinte l’una rispetto all’altra, queste due componenti lavorano in parallelo per proteggere l’organismo.

In molte malattie autoimmuni quali l’artrite reumatoide sono evidenti, nelle diverse fasi della malattia, aspetti caratteristici sia della risposta immunitaria innata che di quella acquisita. Ciò che accomuna tutte queste patologie è la loro natura immunomediata: in altre parole è proprio il sistema immunitario a giocare il ruolo principale nel provocare l’infiammazione. L’insieme di queste patologie immunomediate è al centro dell’impegno di Ricerca & Sviluppo dell’area Immunologia di AbbVie.    

Rheumatoid arthritis

Artrite

Artrite Reumatoide

L’artrite reumatoide (AR) è una malattia cronica infiammatoria ad andamento ingravescente progressivo, caratterizzata principalmente da infiammazione a carico del tessuto che riveste internamente le articolazioni. L’artrite reumatoide provoca infiammazione, dolore articolare, rigidità e gonfiore e può, con l’andare del tempo, danneggiare le articolazioni in maniera irreversibile.

L’artrite reumatoide colpisce circa l’1% della popolazione adulta nei paesi industrializzati (circa 1,5 milioni di persone negli Stati Uniti) [1][2], e le probabilità di soffrire di artrite reumatoide sono tre volte superiori nelle donne rispetto agli uomini [3].

L’artrite reumatoide è una malattia immunomediata in cui l’organismo determina per cause imprecisate un danno alle proprie articolazioni, portando a lungo andare alla perdita della funzione articolare [1]. Nel lungo periodo, l’artrite reumatoide può ridurre la capacità di svolgere compiti e attività quotidiane, quali ad esempio aprire un vasetto o girare la maniglia per aprire una porta. [4]

I trattamenti attualmente disponibili per l’artrite reumatoide agiscono inibendo componenti specifiche del sistema immunitario, riducendo l’infiammazione e contribuendo a rallentare la progressione della malattia. Molteplici ricerche in questo campo hanno infatti dimostrato come il progredire della malattia sia costantemente legato all’attivazione e alla sovra-espressione di diverse componenti del sistema immunitario in senso pro-infiammatorio.

Stiamo studiando diverse componenti del sistema immunitario associate all’artrite reumatoide, con l’obiettivo di identificare ulteriori modi per bloccare la progressione della malattia    

Juvenile idiopathic arthritis

Artrite idiopatica giovanile 

L’artrite idiopatica giovanile (AIG), che comprende diverse forme di artrite cronica, è una malattia immunomediata che colpisce bambini e ragazzi entro i 16 anni di età [5][6]. Si riconoscono diversi sottotipi di artrite idiopatica giovanile, ciascuno caratterizzato da quadri clinici e sintomi diversi: artrite sistemica, oligoartrite, poliartrite (con fattore reumatoide positivo o negativo), artrite psoriasica, artrite associata a entesite e artrite indifferenziata. [6]

Malattia che colpisce circa 300.000 bambini negli Stati Uniti [7] e 59.000 bambini in Europa [8], l’artrite idiopatica giovanile è una patologia seria, dolorosa e potenzialmente invalidante che può portare a disabilità permanente [7]. Anche se  con valori di prevalenza diversi in funzione del sottotipo, l’artrite idiopatica giovanile si manifesta con maggior frequenza nel sesso femminile rispetto a quello maschile [9]. Diversi studi di coorte hanno dimostrato che la malattia può rimanere attiva nell’età adulta in circa un terzo dei pazienti. [10]

I sintomi tipici dell’artrite idiopatica giovanile includono rigidità al risveglio, dolore articolare alla palpazione, facilità all’affaticamento, tumefazione delle articolazioni e zoppia. Possono essere colpite diverse articolazioni, fra cui le ginocchia, le caviglie e le articolazioni di mani e piedi [5]. In alcuni casi può essere anche presente un interessamento degli organi interni. [6] L’infiammazione causata della malattia può limitare la mobilità delle articolazioni colpite [11] e nei casi più gravi, può interferire con lo sviluppo osseo e con la crescita. [7] 

È importante diagnosticare questa malattia in maniera precoce e iniziare il trattamento opportuno il prima possibile.    

Ankylosing spondylitis

Spondilite anchilosante

La spondilite anchilosante (SA) è una patologia infiammatoria cronica e multisistemica che colpisce principalmente la colonna vertebrale, le articolazioni sacro-iliache (interposte tra la colonna vertebrale e bacino) e lo scheletro assiale [12]. L’evoluzione naturale della malattia comporta la progressiva fusione dei corpi vertebrali che ha come conseguenza la rigidità dell’intera colonna vertebrale accompagnata da dolore infiammatorio a carico di tutto il rachide. [13] Come conseguenza di quanto sopra descritto, la spondilite anchilosante può essere causa nel lungo termine di una permanente postura incurvata in avanti. [13]

Anche se non se ne conosce con esattezza la causa, si ritiene che la malattia abbia, come molte delle patologie immunomediate, una base genetica. [13] La spondilite anchilosante colpisce circa lo 0,1%-0,5% della popolazione adulta e, anche se può manifestarsi a qualsiasi età, il suo esordio avviene in genere negli adolescenti e nei ventenni in prevalenza di sesso maschile. [13]

Il sintomo che più comunemente caratterizza la spondilite anchilosante è il dolore ad andamento ingravescente a livello lombare, irradiato ai glutei e ai fianchi [14] e associato con una certa frequenza a segni e sintomi infiammatori in corrispondenza delle inserzioni tendinee. [14] Essendo una malattia sistemica, la spondilite anchilosante può manifestarsi attraverso sintomi meno specifici quali febbre, affaticamento, inappetenza e localizzazione delle lesioni infiammatorie in sedi diverse da quelle articolari come ad esempio l’occhio (uveite). Sono possibili, anche se in rari casi, manifestazioni cliniche polmonari e cardiache. [14]

Dal momento che non sono attualmente disponibili terapie in grado di determinare la guarigione della spondilite anchilosante, è di fondamentale importanza che la diagnosi venga posta in maniera precoce e che il trattamento venga iniziato nel più breve tempo possibile.    

Osteoarthritis

Osteoartrite

 L’osteoartrite (OA, nota anche come artrosi) è una patologia che colpisce l’articolazione a livello delle sue diverse componenti, interessando così il tessuto di rivestimento interno, la cartilagine, i legamenti e il tessuto osseo. [15]

L’osteoartrite rappresenta la malattia muscolo-scheletrica cronica più frequente, e negli Stati Uniti colpisce almeno 27 milioni di persone. [16] [17] Circa il 40% dei soggetti adulti di età superiore ai 70 anni soffre di osteoartrite del ginocchio e, nel 25% dei casi, la malattia compromette le capacità di svolgere le normali attività quotidiane, diventando la causa principale di disabilità negli anziani. [17]

L’osteoartrite si manifesta con maggiore frequenza a carico delle mani, delle ginocchia, della colonna vertebrale, del bacino e delle dita dei piedi. Il quadro sintomatologico dell’osteoartrite è caratterizzato da dolore articolare, rigidità, gonfiore, rumori articolari durante il movimento; tale fenomenologia può progressivamente accompagnarsi alla compromissione della mobilità articolare. [16] Le cause dell’osteoartrite non sono del tutto chiare; sono stati tuttavia riconosciuti alcuni specifici fattori predisponenti comprendenti alcune caratteristiche genetiche, l’età avanzata, l’obesità e il sovraccarico articolare cronico. [17]

È stata osservata una correlazione fra la degenerazione della cartilagine associata all’osteoartrite e il ruolo dell’interleuchina-1 (IL-1), della quale riconosciamo due forme, IL-1alfa (IL-1α) e IL-1beta (IL-1β), che rappresentano altrettante espressioni strettamente correlate della stessa molecola. [18] L’IL-1 è una molecola ad azione pro-infiammatoria, che si ritiene abbia un ruolo rilevante nel processo di deterioramento della cartilagine.    

Plaque psoriasis

Dermatologia

We’re committed to finding answers for even more patients with unmet dermatology needs.

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Psoriasi a placche

La psoriasi a placche è una patologia cutanea cronica caratterizzata da una disregolazione del sistema immunitario, che ha come conseguenza una proliferazione accelerata e abnorme delle cellule della pelle. Le cellule prodotte in eccesso non vengono eliminate accumulandosi sulla superficie cutanea sotto forma di chiazze biancastre, argentee e spesso arrossate alla base. Questo processo porta alla formazione delle cosiddette “placche” psoriasiche che si presentano tipicamente a livello delle ginocchia, dei gomiti, del cuoio capelluto, delle mani, dei piedi e della parte inferiore della schiena. [19]

La natura ereditaria della psoriasi è stata ampiamente riconosciuta; solide evidenze scientifiche suggeriscono inoltre il possibile ruolo scatenante di alcuni fattori ambientali esterni quali il clima freddo e secco, le infezioni, lo stress, e l’assunzione di determinati medicinali. Inoltre, fattori meccanici o lesioni localizzate della pelle possono essere la causa dello sviluppo di ulteriori placche. [19] Osservata con maggiore frequenza negli adulti, la psoriasi a placche non è una malattia contagiosa per cui non si diffonde con il contatto fisico. [19] La psoriasi a placche è una malattia comune, che interessa circa il 2% della popolazione mondiale [20] (ovvero oltre 125 milioni di persone in tutto il mondo, [21]  7,5 milioni dei quali negli Stati Uniti [22]). Nei pazienti affetti da psoriasi a placche possono talvolta manifestarsi alcune comorbidità, tra le quali l’artrite psoriasica. [21]

L’estensione della superficie cutanea coinvolta e la durata dei sintomi della psoriasi a placche possono variare in maniera significativa da un paziente all’altro. I segni e i sintomi della psoriasi possono peraltro regredire in modo spontaneo, anche in assenza di trattamento; allo stesso modo è possibile assistere a fasi di esacerbazione improvvisa senza alcun preavviso. [19]

Nei casi più gravi, la psoriasi a placche si manifesta in forma di lesioni con chiari segni di infiammazione e caratterizzate da intenso prurito e dolore alla palpazione. Le placche, a margini netti,  possono confluire tra loro arrivando a interessare vaste aree della superficie corporea [19] Spesso i pazienti con psoriasi a placche, a causa del loro imbarazzo, tendono a nascondere la loro malattia evitando quanto più possibile situazioni o luoghi dove le lesioni possono diventare visibili. [23]

In circa il 10-20% dei pazienti affetti da psoriasi a placche si può inoltre sviluppare l’artrite psoriasica, una infiammazione a carico delle articolazioni che progredendo può provocare gravi deformità. [23]

Psoriatic arthritis

Artrite psoriasica

L’artrite psoriasica è una malattia infiammatoria cronica che colpisce le articolazioni manifestandosi in circa il 30% [24] delle persone già affette da psoriasi, la cui stima totale è pari a circa 125 milioni a livello mondiale. [21] Nell’artrite psoriasica, segni e sintomi cutanei (le “placche” psoriasiche) si sovrappongono ai sintomi tipici dell’artrite, fra cui il dolore e lo stato di infiammazione articolare. Si manifestano inoltre spesso segni di coinvolgimento delle unghie, tra i quali il cosiddetto ‘pitting ungueale’, ovvero la comparsa di piccole depressioni diffuse sulla superficie ungueale delle mani o dei piedi. [25]

La diagnosi di artrite psoriasica può risultare difficile, soprattutto nelle forme più lievi, nelle fasi iniziali o nei casi in cui i segni di interessamento cutaneo risultino minimi o non altrimenti evidenziabili. [26] Tuttavia, una diagnosi precoce riveste grande importanza nella prevenzione del danno articolare e della conseguente disabilità che si verifica nel lungo periodo.[27]

La malattia colpisce uomini e donne in percentuali del tutto sovrapponibili potendosi manifestare a qualsiasi età, anche se con un picco di esordio nella fascia d’età compresa fra i 36 e i 40 anni [24]. Secondo studi di coorte condotti su gruppi familiari, si ipotizza che circa il 40% delle persone affette da artrite psoriasica abbia un parente stretto che soffre della stessa malattia. [28] Questo sarebbe da ricollegare a specifici fattori genetici che sembrano fortemente associati all’artrite psoriasica. [28]

Idrosadenite suppurativa

L’idrosadenite suppurativa (nota anche come acne inversa o con l’acronimo inglese HS) è una malattia cutanea infiammatoria cronica e dolorosa, caratterizzata dalla presenza di lesioni recidivanti tipicamente situate a livello del cavo ascellare, dell’inguine, dei glutei e della regione mammaria. [29] Le manifestazioni della malattia assumono l’aspetto di noduli dolorosi o ascessi che, mantenuti o recidivati nel tempo, si associano alla formazione di tragitti fistolosi e tessuto cicatriziale. [30][31]

L’idrosadenite suppurativa, soprattutto al suo esordio, non viene spesso correttamente riconosciuta, il che comporta il più delle volte una diagnosi errata; può così trascorrere molto tempo prima che la malattia venga correttamente identificata. [32][33]

L’idrosadenite suppurativa insorge generalmente dopo la pubertà, tipicamente durante il secondo o terzo decennio di età. [34] L’idrosadenite suppurativa può essere progressiva tendendo a peggiorare nel tempo. Viste le possibili conseguenze invalidanti della malattia, è importante formulare la diagnosi in tempi precoci iniziando un trattamento nel più breve tempo possibile. [35]

Crohn’s disease

Malattie infiammatorie intestinali

Malattia di Crohn 

La malattia di Crohn (MC) fa parte delle malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) e può interessare qualsiasi tratto del tratto digerente, dalla bocca all’ano. [36] La malattia di Crohn è caratterizzata da lesioni di diversa estensione della mucosa che possono penetrare, nei casi più gravi, attraverso l’intero spessore della parete intestinale fino a determinarne la perforazione. I sintomi comuni della malattia includono crampi e dolore addominale, diarrea, febbre e calo ponderale. [36]

La malattia di Crohn interessa circa 565.000 persone negli Stati Uniti. [37] Uomini e donne ne soffrono in misura pressoché identica, [38] e la massima prevalenza si osserva nel Nord America e in Europa. [39] La malattia di Crohn può colpire persone di tutte le età, pur essendo diagnosticata con maggior frequenza negli adolescenti e nei giovani adulti nella fascia d’età compresa fra i 15 e i 35 anni. [39]

La malattia di Crohn è caratterizzata da periodi di esacerbazione del quadro clinico alternati a periodi di remissione durante i quali i sintomi si attenuano o, addirittura, tendono a regredire fino alla totale scomparsa. [40] Le complicanze della malattia di Crohn possono includere la formazione di fistole (lesioni nella parete intestinale che si mettono in connessione, tramite un tragitto fistoloso, a un altro tratto della parete intestinale, oppure a un altro organo potendo addirittura arrivare a superficializzarsi a livello della cute), il restringimento (stenosi) del lume intestinale (che può provocare un’occlusione) oppure la formazione di un ascesso. [40]    

Ulcerative colitis

Colite ulcerosa

La colite ulcerosa (CU) fa anch’essa parte delle malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) e si caratterizza per la presenza di ulcere a carico della mucosa intestinale. [41] A differenza della malattia di Crohn, che può interessare qualsiasi parte del tratto gastrointestinale, la colite ulcerosa si manifesta solo a livello del colon e del retto, provocando diarrea, sanguinamento rettale, crampi addominali e calo ponderale, [42] La colite ulcerosa interessa inoltre solo lo strato più interno della parete intestinale. [42]

Si stima che fino a 700.000 americani soffrano di colite ulcerosa. [42] Anche se l’insorgenza può verificarsi a qualsiasi età, la diagnosi di colite ulcerosa viene posta con maggiore frequenza dopo i 30 anni di età. [42] I pazienti possono presentare sintomi variabili  in funzione dell’estensione della malattia e dell’entità dell’infiammazione. [42] I sintomi hanno inoltre un andamento altalenante, con periodi di stabilità clinica intervallati da episodi di  riacutizzazione. [42] Nei casi più gravi, l’esacerbazione della colite ulcerosa può rendere necessario il ricovero ospedaliero potendosi verificare complicanze talora fatali. [43]

Si stima sia necessario ricorrere alla chirurgia nel 25-33% dei pazienti affetti da colite ulcerosa nell’arco della loro vita. Nel lungo periodo, la colite ulcerosa comporta inoltre un aumentato rischio di carcinoma del colon e in alcuni pazienti possono inoltre manifestarsi sintomi legati a un interessamento infiammatorio di altri organi o distretti, tra cui l’occhio e le articolazioni. [44]    

Systemic lupus erythematosus

Lupus eritematoso sistemico 

Il lupus eritematoso sistemico (LES), il tipo più comune di lupus e si caratterizza per l’infiammazione a carico di diversi sistemi d’organo. [45]. Diagnosticare il lupus non è semplice a causa della varietà dei quadri clinici che può manifestarsi con segni e sintomi a carico di reni, polmoni, pelle, sistema nervoso e sistema muscolo-scheletrico. 

Secondo una relazione del National Arthritis Data Working Group, il lupus eritematoso sistemico colpisce circa 250.000 persone negli Stati Uniti con prevalenza più elevata nelle donne in età fertile, negli afro-americani  e, più in generale,  nelle persone d’età compresa fra i 20 ed i 40 anni. [45] Anche se  la causa non è ancora conosciuta, il lupus eritematoso sistemico può essere scatenato dall’esposizione alla luce solare e dall’assunzione di determinati farmaci. È stata identificata una potenziale base genetica: i portatori di una specifica forma allelica per Bcl-2 e IL-10 (molecola di signaling del sistema immunitario), hanno un rischio più elevato di sviluppare il lupus eritematoso sistemico. [46] In molti casi, segni riconducibili a una reazione autoimmune possono manifestarsi anni prima che si manifestino i sintomi più specifici della malattia. [47]

Nonostante il lupus eritematoso sistemico si manifesti spesso con segni di artrite e la comparsa sul volto del tipico eritema a farfalla, sono frequenti altri sintomi come conseguenza dell’interessamento polidistrettuale; tra questi ricordiamo: le ulcere del cavo orale, le eruzioni cutanee dopo l’esposizione alla luce solare, la sensazione di bruciore, solletico o prurito cutaneo, la secchezza di occhi e bocca, il cambiamento di colore delle dita di mani e piedi quando esposte al freddo, l’alopecia di grado lieve, il dolore toracico, la cefalea, la sensazione di malessere generalizzato e la facilità ad affaticarsi. [47]

[1] National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Handout on Health: Rheumatoid Arthritis. 2014.
http://www.niams.nih.gov/health_info/rheumatic_disease/. Accessed May 25, 2016.

[2] Brennan FM, McInnes IB. Evidence that cytokines play a role in rheumatoid arthritis. J Clin Invest. 2008;118(11):3537-3545.

[3] Van Vollenhoven RF. Sex differences in rheumatoid arthritis: more than meets the eye. BMC Med. 2009;7(1):12.

[4] Srikesavan CS, Shay B, Szturm T. Test-retest reliability and convergent validity of a computer based hand function test protocol in people with arthritis. Open Orthop J. 2015;9:57-67.

[5] Southwood T, Szer I. Juvenile Idiopathic Arthritis. In: ABC of Rheumatology. Vol Wiley; 2010:Chapter 15. https://books.google.com/books?id=ehnQn0VZZ3kC&pg=PT201&lpg=PT201&dq=abc+of+rheumatology+juvenile+idiopathic+arthritis&source=bl&ots=wKwH_awciB&sig=Hhc01Wt9Mmrd8QiqqTvgjhe4sxo&hl=en&sa=X&ved=0CDgQ6AEwAmoVChMI59j_tvu3xwIViReSCh1JOgjL#v=onepage&q=abc.
Accessed May 25, 2016.

[6] National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Questions and Answers About Juvenile Arthritis. 2015. http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Juv_Arthritis/default.asp. Accessed May 25, 2016.

[7] Chang HJ, Burke AE, Glass RM. Juvenile idiopathic arthritis. JAMA. 2010;303(13):1328.

[8] Thierry S, Fautrel B, Lemelle I, Guillemin F. Prevalence and incidence of juvenile idiopathic arthritis: a systematic review. Joint Bone Spine. 2014;81(2):112-117.

[9] Centers for Disease Control and Prevention. Childhood Arthritis. 2013. http://www.cdc.gov/arthritis/basics/childhood.htm. Accessed May 25, 2016.

[10] Malviya A, Johnson-Lynn S, Avery P, Deehan D, Foster H. Juvenile idiopathic arthritis in adulthood and orthopaedic intervention. Clin Rheumatol. 2009;28(12):1411-1417.

[11] Ding T, Hall A, Jacobs K, David J. Psychological functioning of children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis is related to physical disability but not to disease status. Rheumatology. 2008;47(5):660-664.

[12] Daikh DI, Chen PP. Advances in managing ankylosing spondylitis. F1000Prime Rep. 2014;6:78.

[13] WebMD. Arthritis and Ankylosing Spondylitis. 2015. http://www.webmd.com/back-pain/guide/ankylosing-spondylitis. Accessed May 25, 2016.

[14] Brent LH. Ankylosing Spondylitis and Undifferentiated Spondyloarthropathy. Medscape. 2015. http://emedicine.medscape.com/article/332945-overview. Accessed May 25, 2016.

[15] Srikulmontree T. Osteoarthritis. Am Coll Rheumatol. http://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Osteoarthritis/. Accessed May 25, 2016.

[16] Lawrence R, Felson D. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States: Part II. Arthritis Rheum. 2008;58(1):26-35.

[17] Oliviero F, Ramonda R, Punzi L. New horizons in osteoarthritis. Swiss Med Wkly. 2010;140:w13098.

[18] Lee AS, Ellman MB, Yan D, et al. A current review of molecular mechanisms regarding osteoarthritis and pain. Gene. 2013;527(2):440-447.

[19] WebMd. Psoriasis – Topic Overview. 2015. http://www.webmd.com/skin-problems-and -treatments/psoriasis/understanding-psoriasis-basics. Accessed May 26, 2016.

[20] World Health Organization. Psoriasis.; 2013. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB133/B133_5-en.pdf. Accessed May 26, 2016.

[21] Langham S, Langham J, Goertz H-P, Ratcliffe M. Large-scale, prospective, observational studies in patients with psoriasis and psoriatic arthritis: A systematic and critical review. BMC Med Res Methodol. 2011;11(1):32. doi:10.1186/1471-2288-11-32.

[22] American Academy of Dermatology. Psoriasis. 2015. https://www.aad.org/media-resources/stats-and-facts/conditions/psoriasis. Accessed May 26, 2016.

[23] Lui H. Plaque Psoriasis. Medscape. 2015. http://emedicine.medscape.com/article/1108072-overview. Accessed May 26, 2016.

[24] Gladman DD. Psoriatic arthritis. Dermatol Ther. 22(1):40-55.

[25] Angelillo MP. Psoriatic Arthritis. In: All About Arthritis. Vol iUniverse; 2009:40-45. https://books.google.com/books?id=_Gch5mIlSsYC&pgis=1. Accessed May 25, 2016.

[26] National Psoriasis Foundation. Tests to confirm diagnosis of psoriatic arthritis. 2015. https://www.psoriasis.org/psoriatic-arthritis/diagnosis/tests-to-confirm. Accessed May 15, 2016.

[27] National Psoriasis Foundation. About Psoriatic Arthritis. 2015. https://www.psoriasis.org/about-psoriatic-arthritis. Accessed May 25, 2016.

[28] Genetics Home Reference. U.S. National Library of Medicine. Psoriatic arthritis. August 2015. http://ghr.nlm.nih.gov/condition/psoriatic-arthritis. Accessed May 25, 2016.

[29] Jemec GBE. Hidradenitis Suppurativa. N Engl J Med. 2012:366:158-164.

[30] Dufour DN, Emtestam L, Jemec GB. Hidradenitis Suppurativa: A Common and Burdensome, Yet Under-Recognised, Inflammatory Skin Disease. Postgrad Med J. 2014; 90 (1062):216-21.

[31] Esmann S, Jemec GB. Psychosocial impact of hidradenitis suppurativa: a qualitative study. Acta dermato-venereologica. 2011;91(3):328-332.

[32] L.J. Margesson, F.W. Danby. Hidradenitis suppurativa. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014; 28: 1013-1027.

[33] Dhaou BB, Boussema F, Aydi Z, Baili L, Rokbani L. Hidradenitis suppurativa (Verneuil’s disease). J Saudi Soc Dermatology & Dermatol Surg. 2013;17:1-5.

[34] American Academy of Dermatology. Hidradenitis suppurativa. Available at: https://www.aad.org/public/diseases/painful-skin-joints/hidradenitis-suppurativa. Accessed May 25, 2016.

[35] Collier F, Smith RC, Morton, CA. Diagnosis and management of hidradenitis suppurativa. BMJ. 2013;346.

[36] U.S. National Library of Medicine. National Institutes of Health. Crohn’s Disease. 2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0022801/. Accessed May 25, 2016.

[37] Kappelman MD, Moore KR, Allen JK, Cook SF. Recent trends in the prevalence of Crohn’s disease and ulcerative colitis in a commercially insured US population. DigDis Sci. 2013;58:519-525.

[38] Crohn’s & Colitis Foundation of America. What is Crohn’s Disease? 2015. http://www.ccfa.org/what-are-crohns-and-colitis/what-is-crohns-disease/. Accessed May 25, 2016.

[39] Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology. 2012;142(1):46-54.e42; quiz e30.

[40] Crohn’s & Colitis Foundation of America. The Facts About Inflammatory Bowel Diseases. 2014. http://www.ccfa.org/assets/pdfs/updatedibdfactbook.pdf. Accessed May 25, 2016.

[41] U.S. National Library of Medicine. National Institutes of Health. Ulcerative Colitis. 2015. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ulcerativecolitis.html. Accessed May 26, 2016.

[42] Crohn’s and Colitis Foundation of America. What is Ulcerative Colitis? 2015. http://www.ccfa.org/what-are-crohns-and-colitis/what-is-ulcerative-colitis/. Accessed May 26, 2016.

[43] Mayo Clinic. Ulcerative colitis. 2015. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ulcerative-colitis/basics/definition/con-20043763. Accessed May 26, 2016.

[44] Crohn’s & Colitis Foundation of America. Living with Ulcerative Colitis. http://www.ccfa.org/assets/pdfs/living_with_uc_brochure_final.pdf. Accessed May 26, 2016.

[45] Maidhof W, Hilas O. Lupus: an overview of the disease and management options. P T. 2012;37:240-249.

[46] Mehrian R, et al. Synergistic effect between IL-10 and bcl-2 genotypes in determining susceptibility to systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1998 Apr;41(4):596-602

[47] D’Cruz DP. Systemic lupus erythematosus. BMJ. 2006;332(7546):890-894.